sécurise votre avenir

Remboursements de la sécurité sociale

Asian receptionist working with copy printer

Remboursements de la sécurité sociale

Chez le médecin, à l’hôpital ou à la pharmacie, qu’allez-vous devoir payer pour vos soins ? Combien serez-vous remboursé par votre caisse d’assurance maladie ? État des lieux des prestations remboursées par l’Assurance Maladie et de ce qui reste à votre charge.

Ce qui est remboursé

Consultations en métropole : vos remboursements

LES RÈGLES DE REMBOURSEMENT DE L’ASSURANCE MALADIE

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie

Un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas d’une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.  Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres

Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dépassements modérés.

En adhérant à cette option, il s’est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de ses patients. De plus, l’Assurance Maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d’autant le dépassement d’honoraires.

LES CONSULTATIONS OU TÉLÉCONSULTATIONS DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel.

Selon votre situation (par exemple : si vous êtes enceinte de plus de 6 mois ou si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

Si vous êtes affilié au régime local d’Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers 

LES CONSULTATIONS EN ACCÈS DIRECT SPÉCIFIQUE

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement, sans être orienté au préalable par votre médecin traitant, les médecins spécialistes suivants :

  • un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Dans ces situations, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Selon le cas (par exemple, si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS)), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

En dehors de ces situations, c’est votre médecin traitant qui doit vous orienter au préalable vers le médecin spécialiste.

LES CONSULTATIONS OU TÉLÉCONSULTATIONS DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

Le taux de remboursement par l’Assurance Maladie des consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Selon la situation de votre enfant (par exemple, s’il bénéficie de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS)), les consultations peuvent être prises en charge à 100 %.
Pour les enfants de moins de 16 ans, une déclaration de médecin traitant doit être communiquée à votre caisse d’Assurance Maladie mais il n’y a pas de réduction du remboursement en l’absence de déclaration de médecin traitant ou de non respect du parcours de soins coordonnés. De plus, il n’y a pas de participation forfaitaire de 1 € pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans.

Comme pour les adultes l’avis ponctuel de consultant ne peut pas être réalisé sous forme d’une téléconsultation.

Reste à charge

QUI EST CONCERNÉ ?

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1€ si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours.

La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :

  • vous souffrez d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
  • vous percevez une rente d’incapacité permanente à la suite d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail ;
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
  • vous êtes en début de grossesse (c’est-à-dire jusqu’à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

En revanche, il n’y a pas de participation forfaitaire à régler :

  • pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
  • à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour suivant la date de votre accouchement ;
  • si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).

À noter :

  • Les titulaires d’une pension visés à l’article L.115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l’acquittement de la participation forfaitaire mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.
  • Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la participation forfaitaire.
  • Le simple fait d’être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1€. Cependant, si vous percevez le RSA, il se peut que votre situation justifie que vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire qui dispense, quant à elle, de cette participation forfaitaire. Renseignez vous auprès de votre caisse d’assurance maladie.

SUR QUELS ACTES MÉDICAUX S’APPLIQUE LA PARTICIPATION FORFAITAIRE D’1 € ?

Vous devez verser la participation forfaitaire d’1 € :

  • pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital ;
  • lors d’examens de radiologie ;
  • lors d’analyses de biologie médicale.

Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire d’1 € :

  • chez le chirurgien-dentiste ;
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
  • pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…) ;
  • dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
  • pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris ;
  • pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante ;
  • pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
  • pour les consultations d’expertise médicale.

COMMENT PAYER LA PARTICIPATION FORFAITAIRE D’1 € ?

Le mode de paiement de la participation forfaitaire d’1 € n’est pas le même, selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant.

Source: Ameli

Besoin d'aide

09 73 67 61 52
Facebook
Twitter
LinkedIn