Remboursements de la sécurité sociale

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie

Un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas d’une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.  Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres

Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dépassements modérés.

En adhérant à cette option, il s’est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de ses patients. De plus, l’Assurance Maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d’autant le dépassement d’honoraires.

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1€ si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours.

La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :

• vous souffrez d’une affection de longue durée (ALD) ;
• vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
• vous percevez une rente d’incapacité permanente à la suite d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail ;
• vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
• vous êtes en début de grossesse (c’est-à-dire jusqu’à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

En revanche, il n’y a pas de participation forfaitaire à régler :

• pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
• à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12^e jour suivant la date de votre accouchement ;
• si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).

À noter :

• Les titulaires d’une pension visés à l’article L.115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l’acquittement de la participation forfaitaire mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.
• Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la participation forfaitaire.
• Le simple fait d’être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1€. Cependant, si vous percevez le RSA, il se peut que votre situation justifie que vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire qui dispense, quant à elle, de cette participation forfaitaire. Renseignez vous auprès de votre caisse d’assurance maladie.

Vous devez verser la participation forfaitaire d’1 € :

• pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital ;
• lors d’examens de radiologie ;
• lors d’analyses de biologie médicale.

Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire d’1 € :

• chez le chirurgien-dentiste ;
• pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
• pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…) ;
• dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;
• pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
• pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris ;
• pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
• pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante ;
• pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
• pour les consultations d’expertise médicale.