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Vous ayez besoin d’une complémentaire santé pour vous ou pour votre famille, vous êtes jeune ou moins jeune, actif ou retraité, les solutions que distribuent NMJ GLOBAL SOLUTIONS, vous offrent une couverture santé optimale grâce à différents niveaux de garanties et packs optionnels.
A l’écouté de vos besoins, grâce à un panel d’assureur leader sur le marché de la santé, NMJ GLOBAL SOLUTIONS vous aide à concevoir la couverture santé qui répond le mieux à toutes à vos exigences tant en garanties qu’en termes de cotisations et de remboursement afin de transformer vos dépenses de santé en valeur ajoutées.
Vous avez la possibilité de personnaliser le niveau de vos garanties en fonction de vos priorités (votre état santé et votre budget), qu’il s’agisse d’une meilleure indemnisation en optique, de plus de confort à l’hôpital, d’une parfaite prise en charge des frais de base en médecine courante y compris des garanties dédiées à la famille (grossesse, maternité…)
Nos solutions proposent, dans certaines garanties santé, un forfait prévention. Si vous bénéficiez de cette garantie, vos remboursons sont à hauteur de 50 % vos dépenses de prévention non prises en charge par la Sécurité sociale, dans la limite d’un forfait annuel.
Ce forfait concerne toute une liste d’actes de dépistage et de soins préventifs que vous pouvez utiliser selon vos besoins.
* réseau de soin Carte Blanche Partenaire.
Que ce soit pour une mutuelle santé ou une complémentaire et une surcomplémentaire santé ou encore une, un devis gratuit vous est communiqué avant la souscription de votre contrat d’assurance.
Vous l’aurez compris, nous vous accompagnons dès l’entrée en relation jusqu’à la souscription de votre contrat y compris pendant l’exécution de votre contrat.
La mutuelle est un organisme qui vient en complément du dispositif de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) et vous rembourse tout ou partie vos dépenses de santé. La mutuelle santé intervient donc soit en complément de l’AMO (par exemple pour le Ticket Modérateur ou pour les dépassements d’honoraires) soit quand l’AMO n’intervient pas (par exemple en médecine douce, pour certains soins dentaires…).
Seules les dépenses de santé définies par les pouvoirs publics et entrant dans le cadre d’un panier de soins 100% santé en optique, dentaire ou aide auditive seront prises en charge en intégralité (après le remboursement de la Sécurité sociale puis celui de votre compléentaire santé).
Pour les équipements ou soins optique, dentaire ou aide auditive entrant dans les paniers à tarifs modérés ou paniers libres, mais également pour toutes les autres spécialités ou domaine de soins (soins courants, hospitalisation, etc.), un reste à charge plus ou moins important peut exister selon le niveau de garanties que vous avez choisi dans votre contrat, comme aujourd’hui. Il est, donc, indispensable de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour que vous puissiez toujours être soigné en toute liberté de choix.
Le 100% santé est accessible à tous les clients ayant choisi un contrat responsable et solidaire individuel ou collectif. Par ailleurs, les professionnels de santé doivent proposer un devis comprenant une offre 100 % santé de manière systématique aux patients en optique, dentaire et aide auditive.
Vous n’avez rien à faire ! Les premiers impacts sur les contrats santé ont débuté en 2020. Swiss Life a donc fait évoluer les contrats automatiquement pour qu’ils répondent aux règles de la réforme du 100 % santé à leur date anniversaire, depuis le 1er janvier 2020. Vous avez reçu un nouveau tableau de garanties en même temps que votre échéancier annuel.
Le ticket modérateur (TM) c'est la somme qui reste à votre charge entre le montant de la Base de Remboursement et le remboursement de la Sécurité Sociale (hors dépassements d'honoraires). Son remboursement est en principe pris en charge par votre mutuelle. Une Mutuelle santé qui propose une formule de remboursement à 100% prend donc en charge le TM en complément de la Sécurité Sociale.
Les équipements prévus dans les paniers de soins « 100 % santé » ont été définis pour que chacun puisse s’équiper ou obtenir des soins qui répondent aux exigences de qualité standard, et qui doivent s’adapter aux évolutions techniques. En revanche, ils ne proposent pas d’option haut de gamme. Il est donc nécessaire de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour chaque domaine de soins, afin que vous puissiez choisir des équipements ou matériaux différents en toute liberté de choix.
C’est déjà le cas pour les montures ! La limite de remboursement d’une monture par une complémentaire santé est passée de 150 euros à 100 euros. Cette limite est valable sur les montures dites de classe B, c’est-à-dire celles en dehors du panier de soins « 100 % santé ».
Pour les aides auditives de classe II (en dehors du panier de soins « 100% santé »), le remboursement (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne peut pas excéder 1 700 euros par oreille. Pour tout complément d’information, vous pouvez vous reporter au document du Ministère des solidarités et de la santé.
Le tiers-payant est généralement pris en compte par les mutuelles complémentaires santé. Il s’applique dans la plupart des pharmacies, et auprès de certains réseaux de soins ou de professionnels de santé (comme des opticiens, des dentistes…). Le principe est que les actes médicaux sont payés au professionnel de santé directement grâce au Tiers-payant, en fonction des montants de garantie de votre contrat. Pour bénéficier du tiers payant il vous faut présenter votre carte de mutuelle ou attestation de tiers payant au professionnel de santé. Mais attention, ce dernier peut ne pas avoir adhéré à la convention. Il est alors en droit de refuser le tiers payant même si ce système est proposé par votre mutuelle. Renseignez-vous auprès de lui au préalable.
Le tiers payant est un dispositif qui permet au patient de ne pas avancer de frais pour certains actes médicaux. Il fonctionne grâce à des conventions établies entre les professionnels de santé, l'assurance maladie et les mutuelles complémentaires santé. Le tiers payant n’est donc possible qu’auprès des acteurs qui ont signé ces conventions. Le Tiers-Payant n’a pas été généralisé par la loi. Attention, le tiers payant ne s'applique pas aux médicaments et aux prestations de santé non remboursés par l'assurance maladie.
Il existe certains cas, ou le patient peut s'acquitter du paiement du ticket modérateur. Comme pour les frais de santé concernant les :
Le reste à charge c'est le montant que vous devrez régler après le remboursement de vos frais médicaux par l'assurance maladie et de votre mutuelle complémentaire santé.
La complémentaire santé est nécessaire. Elle vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale dans la limite des garanties prévues par le contrat. Prendre une complémentaire santé c’est :
Le principe de remboursement par la Sécurité sociale ne change pas. Elle intervient toujours en pourcentage de sa base de remboursement définie pour chaque acte ou équipement, la complémentaire santé intervenant en complément.
Pour atteindre l’objectif d’un reste à charge nul sur certains équipements, la réforme a fait participer l’ensemble des acteurs : la Sécurité sociale en augmentant progressivement la base de remboursement ; les professionnels de santé en imposant des prix limites de vente* pour leurs équipements (lunettes, prothèses et aides auditives) ; et les complémentaires santé pour financer la différence entre le prix limite de vente* et le remboursement de la Sécurité sociale.
Au-delà des prix limite de vente*, les opticiens et les audioprothésistes ont l’obligation de fournir systématiquement à leur client un devis comprenant une offre répondant au panier de soin « 100 % santé » de leur spécialité
L’ALD (Affection de Longue Durée) est une convention passée entre votre médecin et la sécurité sociale pour la prise en charge à 100% de frais médicaux de traitement d’une maladie ou pathologie. Cette prise en charge ne concerne donc que cette maladie précisément, et ne couvre pas tous les autres besoins de remboursement de santé. Pour cette raison cela vaut la peine de souscrire une complémentaire santé.
Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux prévus par la Base de Remboursement de la sécurité sociale. Cela concerne les actes des médecins généralistes et spécialistes du "secteur 2", les chirurgiens, les prothèses dentaires, l’optique… Le dépassement d'honoraire représente donc le montant qui dépasse le tarif de convention. Il est remboursé en tout ou partie chez certaines mutuelles complémentaires santé qui proposent des formules de remboursements supérieurs à 100%.
Le remboursement intégral n’est possible que pour les équipements ou soins appartenant aux paniers
« 100 % santé ». Or, dans ces paniers, tous les types d’équipements ou de soins ne sont pas prévus.
Indépendamment des conventions privées de tiers payant entre les mutuelles complémentaires santé et certains professionnels de santé, la loi impose le tiers-payant au bénéfice de certaines catégories de personnes. Ce sont les personnes qui bénéficient de :
Dans ces cas, mes montants des honoraires des professionnels de santé sont encadrés par la loi sans possibilité pour le professionnel de santé d’y déroger.
Depuis le 1er janvier 2017 le tiers-payant est étendu :
Les actes médicaux sont tous codifiés par la sécurité sociale et ont tous leur "Base de remboursement" autrement appelé "Tarif de convention". C’est sur cette base que la sécurité sociale applique son remboursement, qui peut varier de 15% à 100%.
A propos
NMJ GLOBAL SOLUTIONS est un cabinet de Courtage spécialisé en assurance prévoyance, collective, IARD d’une part, en recherche de solutions de financements, d’investissements, de placements d’autre part et en fin d’organisation de transport multimodal.